FORMULAIRE D'INSCRIPTION

Les champs en rouge sont obligatoires

 

ETAT CIVIL
Nom :
Nom de jeune fille :
Année de naissance :
ex : 75 pour 1975
Prénom :
Adresse e-mail :

But: vous avertir des dernièrs tests, forums, entretiens et réunions

ATTENTION: évitez de mettre une adresse hotmail svp

Remarque: si votre messagerie électronique propose un dossier "courrier indésirable" pour filtrer les spams (emails non sollicités), il est possible que nos emails soient dirigés automatiquement vers ce dossier. Pour éviter ceci, il vous suffit d'ajouter notre email à votre liste d'expéditeurs approuvés pour éviter que cela ne se reproduise.
Profession :
Secteur d'activité :

Avez-vous participé à des réunions de consommateurs ces 12 derniers mois ?

Si oui, combien et où?

 

SITUATION
Adresse complète :
Vivez-vous:
Code Postal :

Profession du conjoint (ou chef de famille si vous êtes étudiant) :

Ville :
Secteur d'activité du conjoint:
Nombre d'enfants présents au foyer

Nous réalisons aussi des réunions pour les 6-17 ans, si vous souhaitez que vos enfants participent à nos groupes, merci de remplir une autre fiche en leur nom

Enceinte de :
 mois
Enfant 1 : Sexe
Année de naissance :
ex:91 pour 1991
Enfant 2 : Sexe
Année de naissance :
Enfant 3 : Sexe
Année de naissance :
Enfant 4 : Sexe
Année de naissance :
Enfant 5 : Sexe
Année de naissance :

 

TELECOM-INTERNET
Tél. domicile :
Tél. bureau :
Tél. portable :
Réseau portable :

Portable avec ou sans abonnement
Avez-vous internet::

Pour ceux qui ont internet à domicile, quel est votre fournisseur ? :

Avez-vous une:
 

 

EQUIPEMENT
VOITURES
Véhicule 1
Véhicule 2
Marque
Marque
Modèle
Modèle
Année
 ex:01 pour 2001
Année
Quelle est l'assurance de vos véhicules ?
INFORMATIQUE et TELEVISION
Possédez-vous un ordinateur chez vous ?:
Un ordinateur portable ?
Avez-vous un téléviseur ?
Matériel :
 Imprimante Cadre numérique Baladeur MP3
  Lecteur/graveur DVD de salon GPS Appareil photo numérique
  Camescope numérique PDA  
  Smartphone Home cinema TNT
Etes-vous abonné : Canal Plus Le Bouquet Canal Sat Canal Plus
Avez-vous une: Connection wifi  

Quelle(s) chaîne(s) de télévisions regardez -vous régulièrement ? (2 chaînes maxi)

Quelle(s) station(s) de radio écoutez-vous régulièrement ?

 

 

HABITATION
Vous habitez :
Vous êtes :
Possédez-vous une résidence secondaire ?
Votre Banque :
Votre assureur :

 

HABITUDES
DEPLACEMENTS
Effectuez-vous des déplacements professionnels ?
Si oui, avec quelle fréquence ?
VACANCES
Partez-vous en voyage pour vos loisirs ?
Si oui, où préférez-vous partir ?
Quels moyens de locomotion utilisez-vous pour partir en vacances ?
 Voiture Avion Train
Bateau Autres  
Où logez-vous en vacances ?
Chambre d'hôtes / Gîte Location Hôtel
  Auberge de jeunesse Camping Famille / Ami
Autres  
COSMETIQUES
Vos cheveux sont :
Votre peau (visage)/ vos cheveux sont plutôt :
Vos cheveux sont naturellement :
Vos cheveux sont naturellement
Vos cheveux sont :
A vos cheveux, faîtes-vous :
Parmi ces produits, lequel ou lesquels utilisez-vous ?
Maquillage Crème anti-rides Crème amincissante Masque
Autobronzant Cire dépilatoire Crème dépilatoire Rasoir
Où achetez-vous le plus souvent vos cosmétiques ?
 
Quel parfum portez-vous le plus souvent ?
 
DIVERS
Quels magazines, journaux ou revues achetez-vous le plus souvent :

Vous avez un ou plusieurs de ces animaux : Chien Chat Poisson
  Oiseaux Rongeur NAC
Fumez-vous ? Que fumez-vous le plus souvent ?
Quelle marque de cigarettes préférez-vous ?

Combien de cigarettes fumez-vous par jour ?

 

Portez-vous des lunettes ou des lentilles ?

 

Quelles sont vos disponibilités pour les réunions ?

 

Comment avez-vous connu ce site ? Si c'est par un(e ) ami(e), merci d'indiquer son nom. PAS DE GUILLEMET MERCI

Si vous êtes passionnés d'internet et que vous avez votre propre blog ou votre propre site, merci de nous indiquer le lien:

 

"En application de l'article L 27 de la loi du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, les informations et les réponses à ce questionnaire sont facultatives; vous disposez d'un droit d'accès et de rectification pour toute information vous concernant, en vous adressant à QualiTH. Les informations requises sont nécessaires aux traitements de votre inscription pour les réunions de consommateurs. Elles pourront être cédées à des organismes extérieurs, sauf si vous cochez la case ci-contre "

 

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